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臨床思維大碰撞 ——記京港感染論壇臨床大查房實錄
常康/ 2018-12-02 13:38

11月23日下午,萬眾矚目的“臨床大查房”在眾位醫生的期盼中再次拉開了帷幕。此環節是歷屆京港感染論壇最令人期待的主題之一。場下聽眾隨著病例講述者提供的線索熱烈討論,現場氣氛十分活躍。本次臨床大查房的點評嘉賓團陣容也十分強大,邀請了來自中日醫院呼吸與危重癥醫學科曹彬教授、中國醫大第一醫院感染疾病科陳佰義做點評嘉賓,大查房由復旦大學華山醫院感染科主任張文宏教授和南方醫科大學南方醫院感染內科及肝病中心副主任彭喆教授主持。

第一份病例由南京中醫藥大學附屬南京中醫院張彥亮醫生提供。他分享了1例因發熱反復住院3次最終確診由腸道癌前病變LST引起繼發性“成團泛菌”血流感染的病例。該患者為中年男性,既往有左上肢骨折病史,第一次因發熱入院后查ESR,CRP,PCT顯著升高,胸部CT示左下肺條索影,血培養出“成泛團菌”,給與頭孢曲松2.0g qd后,體溫恢復正常后出院。但出院1月后再次因發熱入住外院感染科,檢查結果仍和第一次治療如出一轍,查ESR,CRP,PCT顯著升高,給與莫西沙星治療3天后又聯合特質星治療7天,體溫無明顯下降。經病理診斷后考慮“OP”,給與激素治療,體溫明顯下降,復查病灶吸收,病人再次出院。但好景不長,在激素減量的過程中,患者第3次出現發熱,張醫生仔細梳理了病史,發現患者的鐵蛋白和CEA在整個病程中呈緩慢上升趨勢,行全腹增強CT示:橫結腸近端局部管壁稍增厚強化,最終行腸鏡檢查,病理示:側向發育腫瘤(LST)。后經手術治療,患者體溫逐漸恢復正常,順利出院。文獻顯示:鐵蛋白在腫瘤中的表達水平明顯高于膠原血管疾病和感染性疾病。在臨床工作中,疑難發熱診斷需要強調“重復原則,動態觀察”,常常需要“用時間換空間”。

第二份病例由復旦大學華山醫院張冰琰醫生提供。一位外出“見網友”的青年男性,被網友發現意識不清,右眼外側眶周圍明顯紅腫。入院后查PCT顯著升高。頭顱MRI示胼胝體信號異常。胸部CT是左側液氣胸和雙肺多發類圓形病灶。既往有肺結核病史。隨后立即給與抗結核治療。病例介紹到這,張醫生提出了一個問題:大家考慮該病人可能是什么疾病呢?作為主持人的王一民醫生率先拋磚引玉:根據CT表現,這名患者首先考慮血源播散性感染,應該首先明確腹部有無感染源。曹彬教授接著發言:同意首先考慮血播,且該病人結核感染的依據不足,不應該提早抗結核治療,應該反復行血培養檢查,明確致病源,根據病史,該病人高毒力肺克可能性較大。病例匯報繼續進行,患者血培養回報MSSA,痰培養回報MRSA。最終診斷金黃色葡萄球菌敗血癥。那這個時候,張醫生再次對場下的聽眾提出了一個問題:兩份標本,培養出不同的致病菌,治療應該以哪一個為主呢?這個時候,現場有一位來自海南的醫生發表了自己的看法:兩株菌來源不同,根據病人的CT表現,猜測該病人很可能是吸毒病人,甚至是聚眾吸毒(見網友),病原菌沿著注射器直接從靜脈進入血管,直接到肺內,后入血。因此,該病人治療的重點應放在MSSA上,至于痰培養出的MRSA,可能是繼發院內感染。現場的另一位微生物學專家同樣認為:血標本的結果更值得重視,更可靠,而且對于同一種細菌來說,敏感菌比耐藥菌的毒性更強,因此該病人的治療應放在MSSA上。實際臨床中華山醫院給予患者萬古霉素+利奈唑胺治療,同時行萬古霉素血藥濃度監測。患者病情逐漸好轉。張冰琰醫生在反復追問病史中發現,起病前患者曾把右眼外側的青春痘挑破,后來出現了文章前的表現。最終,病因真相大白。總結:病原學診斷是感染性疾病的金標準,綜合臨床與微生物、藥學“三堂會審”可給予感染性疾病最有效治療。

第三份病例由河北醫科大學附屬第三醫院王亞東醫生提供。30歲女性患者,因“發熱伴左腰、臀部持續疼痛1周”入院。該患者診斷非常坎坷。同時合并多個系統,包括胸腹部,臀部,腰椎的感染征象,且伴有嗜血現象。病例介紹到這,陳佰義教授點評:該病人的致病菌為哪一種,首先考慮患者的屏障因素有無破壞,若沒有破壞,目前高毒力肺克經血行播散至皮膚軟組織,這種情況的可能性比金黃色葡萄球菌更大。曹彬教授接著點評:在臨床工作中,當對病灶一次穿刺未成功時,正確的做法是想盡辦法2次穿刺,該患者手指腳趾瘀斑,可以挑破涂片做革蘭氏染色,雖然確定不了細菌種類,但有助于幫助我們區分革蘭氏陽性或陰性菌。病例介紹繼續進行,最終該患者經心超發現二尖瓣后葉贅生物。最終確診:耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染BSI/AIE、CAP、SSTI。最終病人得以痊愈。

三份病例帶給我們不同的思考。臨床工作是復雜的,醫生能夠看見的,往往只是疾病的冰山一角。不放過任何蛛絲馬跡,不斷地再評估、再判斷,是每一位臨床工作者都需要具備的品質。

 供稿—常康


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